Aby zabezpieczyć płodność przed niszczącym wpływem leczenia nowotworu możemy zachować swój materiał rozrodczy przed rozpoczęciem terapii. Można to potraktować jako założenie polisy zabezpieczającej płodność w przyszłości.
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaprasza wszystkie osoby przed leczeniem onkologicznym, którym zależy na płodności, na bezpłatną konsultację ze specjalistą ginekologiem endokrynologiem oraz onkologiem. – Wspólnie możemy określić płodność pacjenta przed przystąpieniem do leczenia, ocenić ryzyko niepłodności po leczeniu onkologicznym oraz zaproponować metody zachowania płodności w danej sytuacji klinicznej – zachęcają warszawscy specjaliści.
Ryzyko utraty płodności zależy od wielu czynników: od wieku pacjentki i jej rezerwy jajnikowej przed rozpoczęciem leczenia, od rodzaju nowotworu oraz stosowanej metody leczenia. Szczególnie silne działanie uszkadzające komórki rozrodcze (oocyty i plemniki) mają chemioterapeutyki alkilujące takie jak cyklofosfamid czy chlorambucyl. Szacuje się, że po ich zastosowaniu ponad 80 proc. chorych będzie niepłodnych.
Radioterapia okolicy gonad powoduje niszczenie komórek rozrodczych, a także niekorzystnie wpływa na możliwości implantacji zarodka w macicy oraz jego dalszy rozwój wewnątrzmaciczny. Dawki promieniowania powyżej 4 Gy, szczególnie stosowane w terapii frakcjonowanej, zwykle powodują trwałą niepłodność. Chemio- oraz radioterapia działa niekorzystnie na możliwości prokreacyjne w każdej dawce, nie tylko ablacyjnej. Terapia onkologiczna może uszkadzać oocyty i spermatocyty wprowadzając chaotyczne zmiany w materiale genetycznym komórek rozrodczych i doprowadzając do zaburzeń rozwoju oraz obniżenia jakości gamet. Wszystkie te skutki uboczne terapii przeciwnowotworowej powodują, że jedynie 5 proc. kobiet leczonych onkologicznie po 25 roku życia urodzi dziecko.
Aby zabezpieczyć płodność przed niszczącym wpływem leczenia nowotworu możemy zachować swój materiał rozrodczy przed rozpoczęciem terapii. Można to potraktować jako założenie polisy zabezpieczającej płodność w przyszłości. Dlatego tak ważna jest rozmowa pacjenta w wieku prokreacyjnym z lekarzem planującym terapię nowotworu. Rozmowa, do której często nie dochodzi z winy obu stron. Bo pacjent jest zaskoczony diagnozą nowotworu, nie pogodził się z myślą o konieczności radykalnego leczenia, bo nie jest w stanie myśleć o potomstwie w sytuacji zagrożenia jego życia, bo nie wie, że leczenie onkologiczne zaprzepaści jego plany o posiadaniu rodziny….
Lekarz również często nie podejmuje tematu płodności; bo w chwili obecnej najważniejsze jest życie pacjenta, bo pacjent ma już dziecko, bo jest za młody na posiadanie dzieci, a później się zobaczy; bo jest za stary, aby myśleć o dzieciach; bo nie wie, czy można zaproponować w danym przypadku zabezpieczenie płodności. Dlatego tak ważne jest zapytanie pacjenta onkologicznego o plany prokreacyjne i ewentualne zaproponowanie konsultacji lekarza, zajmującego się medycyną rozrodu, ewentualnie ginekologa lub androloga. Pacjenci tacy zyskują nie tylko możliwość zachowania płodności, ale zmieniają również podejście psychologiczne do terapii nowotworu. Udowodniono, że są bardziej pozytywnie nastawieni do terapii, osiągają lepsze wyniki leczenia. Bo skoro lekarz mnie pyta o plany posiadania dzieci, to znaczy, że wyleczę się i będę je mieć. Skoro ktoś chce inwestować w moją płodność, to znaczy, że jestem tego wart i nikt nie przekreśla celu mojego dalszego życia. To buduje poważnie podważoną pewność siebie pacjenta i nakreśla jego nowe cele życiowe.
Co możemy zaproponować pacjentom? W przypadku mężczyzn sytuacja jest dosyć prosta. Przed rozpoczęciem leczenia (chemioterapii, radioterapii lub też obustronnego usunięcia jąder) pobierane jest nasienie, a następnie mrożone jest ono w ciekłym azocie. Może być ono przechowywane w zasadzie bezterminowo, aż do momentu wyrażenia chęci użycia go w celu zapłodnienia komórki jajowej. Do zapłodnienia może dojść po wykonaniu inseminacji domacicznej u partnerki lub też w przebiegu procedury in vitro.
Ponieważ jest to metoda prosta, tania, a co najważniejsze – nieobciążająca dla pacjenta, uważa się, że każdy młody mężczyzna przed leczeniem onkologicznym powinien z niej skorzystać. Inne metody zachowania płodności, takie jak hamowanie czynności jąder w trakcie chemioterapii, stosowanie specjalnych osłon na gonady lub też mrożenie fragmentów jądra nie przyniosły oczekiwanych rezultatów i wobec skuteczności mrożenia nasienia są stosowane jedynie w sytuacjach szczególnych.
Inaczej jest w przypadku kobiet. Analogicznie do mężczyzn powinniśmy mrozić komórki jajowe. I tak rzeczywiście robimy. Niestety, nie są one tak łatwo dostępne jak nasienie. Kobieta tylko jeden raz na miesiąc wytwarza jedną komórkę jajową – to za mało aby zachować płodność w przyszłości. Dlatego też niezbędna jest stymulacja hormonalna, która spowoduje powstanie wielu komórek jajowych, które później będzie można wykorzystać. Trwa ona około 10-12 dni, na tyle krótko, iż w większości przypadków nie powoduje opóźnienia w rozpoczęciu terapii. Hiperstymulacja jajników wiąże się z istotnym wzrostem stężenia estrogenów, co może mieć znaczenie w przypadku nowotworów estrogenozależnych. Po uzyskaniu wzrostu 5-15 pęcherzyków jajnikowych pobiera się je poprzez przezpochwowe nakłucie jajnika i aspirację zawartości pęcherzyków. Uzyskane komórki jajowe witryfikuje się w ciekłym azocie. Jeszcze niedawno, kiedy stosowano powolne mrożenie oocytów, niewielka część komórek była zdolna do podjęcia funkcji po rozmrożeniu. Obecnie, po wprowadzeniu techniki witryfikacji, czyli gwałtownego „zeszklenia” oocytów, efekty przechowywania tkanki są bardzo dobre, a metoda ta od 2013 r. jest rekomendowana przez American Society of Clinical Onclogy. Jest ona szczególnie polecana kobietom bez stałego partnera oraz młodym dziewczynom po okresie dojrzewania płciowego. Wybierana jest ona również przez pacjentki niewyrażające zgody ze względów etycznych na mrożenie zarodków. Należy zaznaczyć, iż do zapłodnienia tak przechowywanych komórek jajowych może dojść jedynie w przebiegu zapłodnienia pozaustrojowego oraz transferu zapłodnionej komórki jajowej do jamy macicy.
Najlepsze efekty w zachowaniu płodności u kobiet wykazano w przypadku mrożenia zarodków. W metodzie tej, po stymulacji owulacji oraz pobraniu oocytów, przeprowadza się zapłodnienie komórek jajowych nasieniem partnera, hoduje się zarodki w warunkach laboratoryjnych do 3-5 dób a następnie witryfikuje. Tak zabezpieczone zarodki można w dowolnym momencie, po zakończeniu leczenia onkologicznego, rozmrozić oraz wprowadzić do macicy kobiety. Transfer jednego zarodka wiąże się z sięgającym 30 proc. prawdopodobieństwem ciąży, a zwykle mrozi się kilka zarodków.
Przy okazji możliwości mrożenia komórek jajowych i zarodków należy wspomnieć o dodatkowych ważnych aspektach zachowania płodności u pacjentek chorych na raka piersi. Jest to nowotwór hormonozależny lub też potencjalnie hormonozależny (komórki nowotworowe mają receptory dla estrogenów lub progesteronu). Pacjentki takie po leczeniu nowotworu przez dłuższy czas – zwykle 5 lat – mają stosowane antyestrogeny w celu zapobiegania nawrotom lub też stabilizacji choroby. Powoduje to zahamowanie czynności gonad, jej przedwczesne wygasanie, a jednocześnie odkładanie możliwości prokreacji. Poza tym kobiety nosicielki mutacji genu BRCA1, na podłożu której doszło do rozwoju nowotworu piersi, mają stwierdzoną wyjściowo niższą rezerwę jajnikową. Po terapii onkologicznej (która trwa zwykle kilka lat), nawet, jeżeli leczenie nie wpłynie na funkcję jajników, będą one starsze, a rezerwa jajnikowa zostanie wyraźnie obniżona. Zwielokrotnia to prawdopodobieństwo niepłodności po leczeniu.
Zaobserwowano, iż u dziewczynek leczonych przed pokwitaniem lekami silnie uszkadzającym gamety, nie obserwuje się istotnych zaburzeń funkcjonowania jajników. Prawdopodobnie wynika to z braku czynności komórek rozrodczych zatrzymanych w metafazie I podziału mejotycznego. Podobny efekt próbuje się osiągnąć u kobiet miesiączkujących, podając w trakcie chemioterapii analogi gonadotropin, hamujące czynność jajników. Jednak efekt gonadoprotekcyjny został opisany jedynie przez niektórych badaczy, a większość doniesień naukowych nie podaje korzyści wynikających ze stosowania analogów GnRH. Dlatego też obecnie metoda ta nie jest rekomendowana przez American Society of Clinical Oncology.
W ostatnich latach obserwujemy bardzo szybki rozwój metod zachowania płodności dotychczas uznawanych za eksperymentalne: dojrzewania in vitro oocytów (in vitro maturation – IVM) oraz mrożenia i transplantacji tkanki jajnikowej. Są to metody proponowane pacjentkom, u których leczenie przeciwnowotworowe musi być rozpoczęte bez zbędnej zwłoki.
IVM polega na pobraniu komórek jajowych z jajnika bez wcześniejszej stymulacji. Aspirowane niedojrzałe oocyty są hodowane na specjalnych podłożach umożliwiających ich ostateczne dojrzewanie. Chociaż metoda IVM powoduje zaoszczędzenie czasu pacjentki oraz nie naraża jej na wysokie stężenia estrogenów w przypadku nowotworów estrogenozależnych, efekty jej stosowania są zdecydowanie gorsze niż w przypadku klasycznej stymulacji owulacji.
Duże nadzieje wiąże się z mrożeniem fragmentów tkanki jajnikowej pobranych przed leczeniem onkologicznym. Tak pobrane skrawki kory jajnika mrozi się w sposób analogiczny do komórek rozrodczych, a następnie, po rozmrożeniu przeszczepia w okolicę jajnika lub też heterotopowo – na przedramię. Udowodniono, że tkanka jajnikowa ma zdolność wytworzenia naczyń w okolicy przeszczepu, co powoduje ponowne unaczynienie, a po kilku miesiącach – rozpoczęcie czynności hormonalnej oraz dojrzewania komórek jajowych. Wstępne wyniki uzyskane po ortotopowej transplantacji tkanki jajnikowej są bardzo obiecujące – między 25 a 50% kobiet rodzi dziecko, przy czym połowa z tych pacjentek zachodzi w ciążę naturalnie, bez procedur wspomaganego rozrodu. Przodujące ośrodki europejskie donoszą o 30 (Belgia) lub 19 (Niemcy) noworodkach urodzonych dzięki tej metodzie. Istotną zaletą tej metody jest możliwość pobrania fragmentów tkanki jajnikowej przy okazji przeprowadzanej operacji onkologicznej lub też innej operacji istotnie obniżającej rezerwę jajnikową (np. wyłuszczenie dużych torbieli endometrialnych jajników). Możliwe jest również przeprowadzenie jej u dziewczynek przed okresem pokwitania. Wadą jest możliwość retransplantacji tkanki z obecnością komórek nowotworowych (np. raka jajnika, białaczki) oraz krótki czas funkcjonowania przeszczepu: 1-4 lata.
Podsumowując, mamy wiele możliwości zachowania płodności osób poddawanych terapii z powodu nowotworu. Jednak najważniejszym krokiem jest uzmysłowienie pacjentowi potencjalnego wpływu leczenia na płodność oraz wczesne zgłoszenie się pacjenta chcącego skorzystać z jednej z metod lub też zastanawiającego się nad swoją płodnością po leczeniu do specjalisty z zakresu medycyny rozrodu. Niestety podanie już pierwszego kursu chemioterapii lub zastosowanie radioterapii definitywnie przekreśla możliwości zachowania płodności.
Autorzy:
Dr n. med. Monika Szymańska – ginekolog, endokrynolog
Prof. dr hab. Grzegorz Panek – ginekolog, onkolog
I Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka, pl. Starynkiewicza 1/3, 02-015 Warszawa; tel. 22 583 03 01